新冠聚集性疫情相关信息登记表

2023年11月28日发(作者：长安星光面包车09款)

新冠聚集性疫情相关信息登记表

?初次报告?进程报告结案报告

?

报告单位：____________疾病预防控制中心

报告时间：_______年_______月_______日

事件类别：?新冠聚集性疫情?确定为流感暴发疫情?排

除新冠聚集性疫情

事件名称：

事件发生时间：_______年_______月_______日

事件发生详细地点：

__________省__________市________县（市、区）

__________乡（镇、街道）_________村（社区、居委会）

事件发生单位：_________________________

发病人数：______死亡人数：______

波及人数：______

流感病毒阳性的病例数

采集呼吸标本得到新冠病毒核

道标本的酸或抗原阳

检测

的病

病例数例数性的病例数

A(H3N2)

甲型

其他病原

混合型

阳性的病

甲型H1N1未分

乙型（型别

例数，请

流感型

／亚型）

注明病原

新冠聚集性疫情采样及检测结果统计表

报告单位：疾病预防控制中心

____________

报告时间：年月日

____________

事件名称：____________

事件发生时间：年月日

__________________

事件发生详细地点：

______省______市______县（市、区）

______

乡（镇、街道）

______

村（社区、居委会、机构、单位）

流感病毒阳性的病例数

采集呼吸标本得到新冠病毒核

道标本的酸或抗原阳

检测

的病

病例数例数性的病例数

A(H3N2)

甲型

其他病原

混合型

阳性的病

甲型H1N1未分

乙型（型别

例数，请

流感型

／亚型）

注明病原

注：混合型指在同一个病例的呼吸道标本中检测出两种及以上的流感病毒型别，请在表

格中注明检测流感病毒的型别／亚型。

填表须知

1.填表单位：负责新冠聚集性疫情核实的县（市、区）级疾病预防控制机构。

2.填报时限：聚集性疫情标本采集的当天以及获得检测结果2小时内，在“突发公

共卫生事件报告系统”进行网络直报。

3.填报说明：

(1)报告该起疫情的疾病预防控制机构负责将该起疫情与标本信息进行关联。

(2)在疫情调查处理的进程中，各级疾病预防控制机构要及时对《新冠聚集性疫情

采样及检测结果统计表》首次报告并进行更正，并做好进程报告和结案报告。

新型冠状病毒感染病例调查表

调查单位／地址：_________联系人：_________联系电话：_________

病例编号：______

姓名：______性别:______年龄:______

身份证号：__________________联系方式:__________

现住址:______市______县(市、区）______乡镇/街道

详细地址：_______________

职业：_________工作单位/学校班级：_________

已接种疫苗剂次数：_________

发病日期：_________出现症状：_________

本次感染之前是否感染过新冠：_________

既往感染判定依据：_________

既往感染时间：_________

既往感染症状：_________

病例发现方式：_________

7天内是否有入境人员接触史(是或否)：_________

7天内是否接触进口物品或进口冷冻食品(是或否)：_________

本次疫情中家人、朋友、亲戚、同事(学生、老师除外)中是否有病例或者近期有发热等

症状人员(是或否)：_________

本次感染期间出现症状(多选)：以上均无、结膜炎、发热、腰背痛、畏寒、全身酸痛、

乏力、关节痛、咳嗽、咳痰、嗅觉减退、咽痛、味觉减退、鼻塞、骨痛、流涕、腹痛、

气促、腹泻、呼吸困难、恶心、胸心、呕吐、胸痛、皮疹、嗓子干痒、心悸、其他、头

新冠病毒感染病例标本原始登记送检表

填表人：_______单位：____________

原家联发采送标标采

始姓长性年职现住系病集检本本集备

编名姓别龄业址电日日日种来医注

号名话期期期类源院

采集

地区

／县

注：采集地：填写标本采集地的县区名称；

现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址是指病人发病时的居住地，不

是户藉所在地。

标本种类：A.咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B.血清标本；C．

尸检标本

标本来源：（1)国家级流感样病例监测哨点医院，（2)非国家级流感样病例监测

哨点医院，（3)流感样病例暴发监测，（4)新冠聚集性疫情监测，（5)其他。

家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。

备注：若标本来源为“新冠聚集性疫情监测＂，请注明事件的名称。

原始编号：各哨点医院或疾控中心确定原始编号规则，注意核对此表的原始编号

要与采样管上的原始编号一致。