2021年主动脉夹层的最新诊治进展(全文)

2024年3月6日发(作者：劳斯莱斯魅影多少钱)

2021年主动脉夹层的最新诊治进展（全文）

主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂和分离，致使动脉管腔被分隔为真腔和假腔，属心血管系统的危急重症。当病变累及主动脉及重要分支时，会出现器官供血障碍所致的临床表现[1]。近年来，随着诊断水平日益提高和多学科技术的飞速进步，AD的诊出率不断提高，围手术期死亡率得到了明显下降。欧洲心脏病协会最早于2001年发布了“主动脉疾病诊疗指南”，并于2014年对该指南作出修订。中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会也于2017年发布了最新的《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》，近年来也有不少相关的临床研究发布，因此本文拟对AD的最新诊治进展作一总结。

一、AD分型和分期

为了更好指导临床治疗和评估预后，根据内膜破口位置及夹层累及的范围，目前国际上以DeBakey分型和Stanford分型应用最为广泛（图1）[2]。

DeBakey分型：I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及大部或全部胸升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉；Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及主动脉弓；Ⅲ型：原

发破口位于左锁骨下动脉以远，夹层范围局限于胸降主动脉为Ⅲa型，向下同时累及腹主动脉为Ⅲb型。

Stanford分型则根据升主动脉受累程度来区分，而升主动脉受累程度是确定适当管理策略的关键。大约三分之二的主动脉夹层发生在升主动脉（TAAD），其余主要发生在左锁骨下动脉远端降主动脉（TBAD）[3]。凡夹层累及升主动脉为Stanford A型（Type A AD，TAAD），相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；夹层仅累及胸降主动脉及其远端为Stanford B型（Type B AD，TBAD），相当于DeBakeyⅢ型[2]。

图1 AD Stanford分型及DeBakey分型

上述两种分型主要反映夹层累及范围以及破口的位置，但是难以准确反映AD的病变程度和预后。因此，为了便于制定个性化治疗方案和选择最佳手术时机和手术方式，孙立忠[4]团队在Stanford分型基础上提出AD细分分型（孙氏分型）和相关的治疗策略。

目前，国内广泛应用的孙氏分型如下：TAAD根据主动脉根部受累情况细分为3个亚型：A1型，窦管交界和其近端正常，无主动脉瓣关闭不

全；A2型，主动脉窦部直径小于3.5cm，夹层累及右冠状动脉，致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱，轻至中度主动脉瓣关闭不全；A3型根部重度受累型，窦部直径大于5.0cm，或直径为3.5~5.0cm但窦管交界结构破坏，有严重主动脉瓣关闭不全。根据病因及弓部病变情况分为C型（复杂型）和S型（简单型）：符合以下任意一项者为C型：①原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓；②弓部或其远端有动脉瘤形成（直径＞5.0cm）；③头臂动脉有夹层或动脉瘤形成；④TEVAR术后逆撕A型AD；⑤套筒样内膜剥脱和广泛壁内血肿：⑥主动脉根部或升主动脉术后残余夹层或新发夹层；⑦病因为遗传性结缔组织病，如Marfan综合征。S型：原发内膜破口位于升主动脉且不合并上述任何一种C型病变。临床诊断时根据实际情况组合分型，如A1C型。TBAD根降主动脉的扩张部位分为3个亚型：B1型，降主动脉无扩张或仅近端扩张，中、远端直径接近正常；B2型，全胸降主动脉扩张，腹主动脉直径接近正常；B3型，全胸降主动脉、腹主动脉均扩张。根据病因及弓部有无夹层累及亦分为C型和S型：符合以下任意一项者为C型，①夹层累及左锁骨下动脉开口或远端主动脉弓；②合并心脏疾病，如瓣膜病、冠心病等；③合并近端主动脉病变，如主动脉根部瘤、升主动脉或主动脉弓部瘤等；④病因为遗传性结缔组织疾病，如Marfan综合征。S型，不合并上述任何一种情况者。

AD通常根据发病时间进行分期。即发病时间≤14天为急性期，15－90天为亚急性期，＞90天为慢性期[1]。

二、诊断

（一）临床判断

由于主动脉夹层是一种致死性疾病，准确及时的诊断是非常关键的。目前认为AD的危险因素主要包括：（1）增加主动脉管壁张力的临床情况，如高血压、主动脉缩窄、外伤等[5]；（2）导致主动脉管壁结构异常的因素，如动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病、家族性遗传性AD或主动脉瘤等[6]；（3）其他：如妊娠、医源性AD等。

AD的临床症状根据病变发病部位及累及范围不同多种多样。其中疼痛是AD患者最为普遍的主诉。AD导致的疼痛常被描述为“撕裂样”或“刀割样”的持续性难以忍受的锐痛。疼痛的部位和性质可提示AD破口的部位及进展情况。TAAD常表现为前胸痛或背痛，TBAD常表现为后背痛或腹痛。如果疼痛消退或稍后复发，应怀疑即将发生主动脉破裂。

大约15％的患者存在神经并发症，包括晕厥、神经功能障碍、瘫痪或截瘫。需要注意的是，AD可伴发中风、心脏病（如累及冠状动脉，引起心肌梗死）、急性肠系膜缺血、急性肾功能衰竭以及肢体缺血等多种脏器灌注不良表现，因此当AD以不典型症状起病时需特别引起警惕。

除上述症状外，疑似AD的患者出现以下体征有助于临床诊断：（1）血压异常：AD常可引起远端肢体血流减少，导致四肢血压差别较大。若测量的肢体是夹层受累一侧，将会误诊为低血压，从而导致误诊和漏诊。因此对于AD患者，应常规测量四肢血压；（2）主动脉瓣区舒张期杂音：如患者既往无心脏病史，而本次突然出现主动脉瓣区舒张期杂音，则提示夹层所致急性主动脉瓣反流可能；（3）胸部体征：AD如出现大量渗出或者引起破裂出血时，可出现气管向右侧偏移，左胸叩诊呈浊音，左侧呼吸音减弱；（4）腹部体征：AD导致腹腔脏器供血障碍时，可造成肠麻痹甚至坏死的体征；（5）神经系统体征：AD引起脑供血障碍时可出现淡漠嗜睡、昏迷或偏瘫；AD引起脊髓供血障碍时，可有下肢肌力减弱甚至截瘫[2]。因此，临床上对于剧烈胸背痛且伴高危病史及体征者应高度警惕AD的可能。

（二）实验室检查

典型胸痛症状且高度怀疑急性AD的患者，应完善常规检查如血常规及血型、肝肾功能、血气分析、心肌损伤标志物、血凝常规（应包括D－二聚体）和血脂系列（包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等）等检查。这将有助于明确诊断以及评估主要脏器功能和手术风险，缩短术前准备时间。其中D－二聚体（D－dimer，D－D）是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，主要反

映纤维蛋白溶解功能，其在临床大多数用于深静脉血栓形成、肺动脉血栓栓塞症的诊断和排查。研究发现[7]，以500ng/ml为参考值时，D－二聚体对AD的诊断敏感性达100％，特异性达67％，可作为急性AD诊断的排除指标。而且，有研究显示D－二聚体与夹层撕裂范围和不良预后风险呈正相关[8]。鉴于D－二聚体具有易检测、结果回报快等特点，因此目前在AD诊断中应用较为广泛，对AD早期识别、诊断起到了积极作用。

目前除了D－二聚体外，也有不少被发现的潜在的AD生物学标志物[9－12]：（1）反映内皮或平滑肌细胞受损的特异性标记蛋白，如平滑肌肌球蛋白重链和弹性蛋白降解产物。平滑肌存在于主动脉壁中层,当发生夹层或夹层持续进展时,受损的平滑肌细胞使细胞蛋白释放入血，肌球蛋白重链及相关产物在血液循环中含量明显增加；Suzuki[13]等发现AD患者在发病后3小时内滑肌肌球蛋白重链升高，与健康人相比，敏感性为90.9％，特异性为98.0％。可见其具有良好的鉴别和诊断准确性,但因升高时间窗短，下降较快，可用于症状发生早期的诊断；（2）反映血管间质受损的钙调蛋白和基质金属蛋白酶。基质金属蛋白酶为锌依赖性金属内肽酶家族,可由成纤维细胞、血管平滑肌细胞及白细胞分泌。任何原因增加主动脉内皮细胞、平滑肌细胞和浸润性炎症细胞的活性，都会使循环血液中基质金属蛋白酶释放增加。Li[12]等发现，与对照组相比，MMP－1和MMP－9的组织表达在AD患者中有所增加；（3）反映炎症活动的C－反应蛋白等。

（三）影像学检查

AD的诊断目前主要依赖于影像学检查。临床上常用的筛查、诊断手段有超声心动图（Echocardiography）、计算机断层扫描（Computed

Tomography，CT）、核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）和血管造影术（Angiography）[1]。影像学检查的目的是对全主动脉进行综合评价，包括病变范围、形态、主动脉直径、主动脉瓣及各分支受累情况、与周围组织的关系以及了解AD对其他脏器的影响情况如心包积液、胸腔积液等。

超声心动图包括经胸（Transthoracic Echocardiography，TTE）和经食管（Transoesophageal Echocardiography，TOE）两种，其对AD的早期急诊诊断有很大的优越性。对于怀疑急性AD的患者而言，TTE因其无创、操作方便可作为急诊初步筛查首选的影像学检查。TTE诊断Stanford B型AD的灵敏度较低，但TEE可明显提高其诊断的准确性。当TTE受患者体型、胸壁、肺部疾病等因素影响时，TEE则可提高AD诊断的准确性。但作为一种侵入性操作，TEE对急性AD患者具有一定的风险，一般非全麻状态下不建议常规实施。TTE诊断Stanford A型AD的灵敏度可达88％－98％，特异度可达90％－95％。对于Stanford A型AD，TEE可便捷、快速评价患者心功能、主动脉瓣膜功能及主动脉窦受累情况，从而为制订手术方案提供帮助。

主动脉CT增强和核磁血管造影都是目前诊断AD重要的影像学诊断方法（图2）。主动脉增强CT可清晰显示内膜片将主动脉管腔分为真腔和假腔，对夹层类型、范围、破口位置及主要分支血管或腹腔器官的受累情况等进行全面评价，为临床治疗方案的选择以及患者预后的评价提供帮助，是现阶段诊断AD的金标准[14]。

图2 A 增强CTA；B、C 主动脉MRA

MRI对AD的诊断效率与主动脉增强CT相似，但由于检查耗时长、费用高，对于不稳定患者难以配合，故MRI仅作为CTA存在禁忌症的替代检查手段[15]。主动脉血管造影曾被认为是AD诊断的“金标准”。由于它是一种侵入性有创操作，依靠血管造影明确诊断存在巨大临床风险。因此，最新国内外指南不再推荐血管造影作为AD的常规诊断检查手段，仅作为AD腔内治疗的手段[1,2]。（图3）

图3 主动脉血管造影

三、治疗原则

目前AD治疗方法及原则仍在不断研究中不断更新。针对TAAD，目前公认的经典治疗方法为开放手术，但开放手术创伤较大，高龄、内科合并症较多的患者难以耐受，因此杂交手术及全腔内技术的出现在一定程度上解决了这些难题。而针对TBAD的治疗争论的焦点在于保守治疗和外科治疗之间的权衡。

（一）TAAD

该型发病急，病情重，非手术治疗预后极差，发病后48h内病死率每小时增加1％，1周内达70％左右，2周内可达90％[16]。TAAD合并脏器灌注不良综合征是影响其治疗策略及预后的主要危险因素。目前对于合并严重脏器灌注不良者是否应进行外科手术尚存在争议。指南指出术前昏迷、休克、卒中、冠状动脉及周围脏器灌注不良等是影响TAAD患者预后的危险因素，但不应作为外科手术禁忌证[1]。

随着主动脉外科的发展，手术术式种类众多，目前主张根据内膜破口位置、数量和夹层累及范围制定个性化手术策略。传统上，TAAD的手术策略是升主动脉置换达到预防或治疗升主动脉夹层的致命并发症。目前认为，当内膜撕裂延伸至根部或足弓时，或当主动脉弓明显长有动脉瘤（＞4.5cm）时，就需要进行主动脉根部重建或弓部重建术[17]。TAAD常累及主动脉根部，如冠状动脉、主动脉瓣和主动脉窦等重要解剖结构。外科处理主动脉根部病变的基本原则是尽可能彻底切除撕裂的内膜、纠正主动脉瓣关闭不全及保护冠状动脉开口。孙氏细化分型指导的TAAD主动脉弓部处理策略为：S型病变采用升主动脉替换加部分主动脉弓替换术；C型病变采用全主动脉弓替换加支架象鼻手术（孙氏手术）。近年来，孙氏手术已成为治疗复杂型TAAD的标准术式。

杂交手术是将开放手术和腔内技术结合的方法，可同期处理主动脉根部和弓部病变，避免了深低温停循环，减少手术创伤，适用于高龄合并症多的患者。

无论是何种手术方式，术中出血问题最为紧要，除了提高术者操作的熟练程度外，术前可检测血栓弹力图进一步评估患者凝血功能。其次，围手术期应密切监测患者肝肾功能指标，如术前出现肝肾功能异常，往往提示其术后预后不良。如术后早期出现缺血性肾功能损伤，积极行血液净化治疗将可以显著改善患者预后。术中脑组织的保护同样必须关注，术中要

做到既能保证脑组织的正常代谢需求，也要避免灌注过度导致的脑水肿和脑损伤。国内TAAD的手术死亡占3.1－15.1％，术后早期并发症主要有呼吸系统并发症、急性肾功能衰竭、神经系统并发症、出血、感染等，急性期手术死亡和并发症发生率更高[2]。

（二）TBAD

药物治疗是TBAD患者的基本治疗方式。一般而言，TBAD患者急性期药物保守治疗的病死率较低，部分患者可获得长期良好的预后。保守治疗的主要目的是控制血压，减少AD进一步进展，预防AD的破裂。血压控制目标是收缩压100－120mmHg。静脉应用β受体阻滞剂是最基础的药物治疗方法，但应注意，一定要保证能维持最低的有效终末器官灌注。对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物。镇痛治疗是主动脉夹层药物治疗中的辅助环节，可以减轻由于疼痛的交感神经反射造成的难以控制的高血压[18]。

TBAD手术治疗的方法主要有腔内修复术（Thoracic Endovascular

Aortic Repair，TEVAR）、开放性手术和Hybrid手术治疗等。TEVAR主要目的是封闭原发破口，扩张真腔，改善远端脏器、肢体血供，促进假腔血栓化和主动脉重塑。TEVAR适用于锚定区充足（＞1.5cm）、非遗传性结缔组织疾病性TBAD患者。

研究发现89％的急性非复杂性TBAD患者可仅通过最佳药物治疗出院，但超过四分之三患者会在夹层后发展成需手术干预的动脉瘤[19]。因此，TEVAR是否应作为非复杂性TBAD的首选治疗有待研究。ADSORB多中心随机对照试验对急性TBAD患者1年的研究结果表明，TEVAR能够改善患者主动脉重塑，但TEVAR+药物治疗组手术死亡和并发症发生率并不优于药物治疗组[20]。INSTEAD随机对照试验2年的研究结果得出相同的结论[21]。因此可以认为，TEVAR治疗非复杂性TBAD的远期效果值得肯定，但需更多的前瞻性随机对照研究证据支持。实际上，考虑到某些危险因素，目前建议采用急性非复杂性TBAD患者个体化治疗方法。Sailer等[22]确定了非复杂性TBAD后主动脉不良事件的5个重要预测因素包括：结缔组织疾病、假腔的周向范围、最大主动脉直径、假腔流出道和肋间动脉数量。另外进一步分低、中、高风险不良事件，可指导急性非复杂性TBAD的治疗策略。

对于急性复杂TBAD，开放手术的手术死亡率超过20％，TEVAR治疗效果明显优于药物或者开放手术治疗[18]。有研究发现TEVAR、开放手术和药物治疗急性复杂TBAD患者的住院死亡率分别为4％、40％和33％[23]。Moulakakis等[24]发现与开放手术相比，急性复杂TBAD患者TEVAR术后30天的死亡率、卒中发生率和脊髓损伤发生率显著降低。

对锚定区不足且无法耐受低温停循环手术的TBAD患者，可以实施Hybrid手术。Hybrid手术采用头臂血管间转流的方法，在不开胸、不使用体外循环下，为覆膜支架争取到足够的近端锚定区。一般而言，该手术适用于高龄、合并慢性阻塞性肺疾病、合并多脏器功能不全等不宜开放手术的TBAD患者[2]。

四、小结

AD的临床表现变化多端，诊断难度大，病程进展迅速，预后不佳，是死亡率较高的急性主动脉综合征的一种。随着对AD认识的日益提高，相应的影像学和实验室检查技术不断进步，许多新的诊疗技术被逐渐用于AD的治疗，因此，我们有信心，也可以做到AD的早诊早治，并且大大降低其病死率以及改善AD患者的预后。