台铁普悠玛号列车脱轨事故树分析

2023年12月30日发(作者：奔驰跑车双门跑车)

工艺设计改造及检测检修

China Science & Technology Overview台铁普悠玛号列车脱轨事故树分析章璐瑜1陈光2(1.浙江树人大学城建学院，浙江杭州310015; 2.杭州地铁集团有限责任公司运营分公司，浙江杭州310020)摘要：本文总结分析了中国台湾普悠玛号列车脱轨事故发生的原因，直接原因是列车过弯超速，而间接原因是人员操作、作业

程序、机械设备及组织管理等存在隐患。基于事故树分析法，绘制该事件的事故树，通过对结构重要度排序和临界重要度分析，得到

对影响该事故的关键因素。最后针对事故树分析结果，提出切实的改进和预防措施。关键词：脱轨；事故树分析；结构重要度；临界重要度中图分类号：U298

文献标识码：A

文章编号：1671-2064(2020)23-0086-021. 台铁普悠玛号脱轨事故概述2018年10月21日16时50分，中国台湾普悠玛6432

次列车在宜兰新马车站附近发生脱轨事故，造成18人死亡、

生最严重的事故，属于特别重大事故。包括司机的操作失误、行调的指挥不当、维修人员的

维修不当。司机出车前必须保证技术状态良好，此外，司机不应

200余人受伤?。该事故是中国台湾引进普悠玛号以来发

该轻易关闭ATP系统。如采用NRM模式进行行车，司

机应该控制行车车速在限制速度内。该司机以惯性思维判

断数位速度表刻度和实际车速不符，没有事实数据依据，

在经过限速曲线时没有刹车，违反行车规定。行车调度指挥不当。行调盲目指挥，前期因为该车次

列车已经晚点，要求司机赶点，后期在确认列车故障后命

令司机运行至前方花莲站再进行车底更换，最终还没更

换故障列车就酿成了悲剧。行调同意司机关闭ATP行车，

应该设置区间限速，提醒司机适当减速，本身监管不到

位，应变处理能力和运筹决策行为堪忧。维修人员检修不到位。最终事故调查小组公布事故原

因，其中事故车螺丝松动、空压机过载，是维修人员检修

不到位、技术水平有限的体现。2_2_2设备存在隐患2. 事故经过及原因分析2.1事故调查经过2018年10月21日，中国台湾普悠玛6432次列车

原定由新北市树林站起点站开至台东终点站。15时9分

列车出发，司机发现控制及监视装置设备的警示灯显示异

常，途中多次向行车控制中心请求救援。列车多次触发紧急制动，司机请求关闭车载ATP设备

(列车自动防护系统)，使用NRM (无防护手动）模式开

车，开至宜兰站停车。行调安排检修人员上车检车，检修

人员在经过短时间检查后认为列车空压机过载，需要重新

复位。行调计划安排该列车车底运行至花莲站换车。该列

车自宜兰站开出后，司机没有再上报相关紧急制动问题。依据TCMS (列车控制与监控系统）数据显示，列车

进入新马站弯道时速为141km/h。新马站弯道曲线半径

由于采用NRM模式行车，列车ATP系统并未起自动防

护刹车作用。调查过程中尤振仲提到，行车过程数位速度表显示异

常，但调查组表示经拆卸测试数位速度表功能正常。2.2事故原因分析台铁认为，日本住友商社制造的普悠玛系列列车存在

系统性的设计问题，ATP系统设备监控连线不当，从而导

当螺丝松动时导致主风泵异常，并未执行故障导向安

全设计原则。并且司机隔离ATP时，列车超速将无法预

警，存在着隐患。2.2.3环境限制为306m，限速75km/h，司机并未采取任何刹车措施，

致事故发生，日方则认为是台方保养不当[4]。新马车站位于弯道上，进入车站前弯度大，轨道铺设

曲径半径为306m,因此进入该弯道区间限速75km/hD

台铁普悠玛事发时的新马车站相对曲线半径过小，设计有

一定缺陷。2.2.4管理不到位2018年11月26日，台铁官方调查小组认为，人员作业

程序、系统行车设备和运营组织管理等环节均存在隐患m。

事故直接原因是列车转弯超速，而间接原因则是综合性的。根据轨迹交叉理论，事故会在人的不安全行为和物的

不安全状态交汇在同一时间和空间时发生[31。可将事故原

因分为人员、设备、环境、管理等方面，如果任一环节能

正确处理有效阻隔，事故就不会发生。2.2.1人员操作不当收稿日期：2020-11-05中国台湾铁路当局追求准点高效至上，将准点率置于

安全之上，在安全运输理念上存在偏颇。乘务中心在关键

性作业时，需安排胜任人员添乘或双司机值乘，以保障可

靠性。但是由于台铁人员短缺，普悠玛列车只有一名司机作者简介：章璐瑜（1991一)，女，浙江台州人，硕士，助教，研究方向：运输组织优化。86 2020年12月上第23期总第347期

China Science & Technology Overview工艺设计改造及检测检修|图i台铁普悠玛号脱轨囌故树值乘，且当天尤姓司机正是因为人员不够才临时替班值乘。

3.台铁普悠玛脱轨事故树建立与计算

3.1绘制事故树各基本事件的概率重要度系数计算近似为：Ig(l)=0.29,

Ig(2)=0.0029,

Ig(3)=0.01,

Ig(4)=0.01,

Is(5)=0.01,

Ig(6)=0.01,

I^,

Ig⑶=0.01,

Ig(9)=0.01。

各基本事件的临界重要度系数计算为：根据上述原因，绘制出台铁普悠玛号脱轨事故的事故

树如图llM。3.2事故树的定量分析IgcW=l,

Ig2)=l，1/⑶=0.069,

Igc(4)=0.069,

Igc(5)=0.172，Igc(6)=0.172, 1/(7)=0.172，1/(8)=0.172, 1/(9)=0.172。

根据临界重要度系数大小，各基本事件影响程度为：主要从结构重要度和临界重要度两个方面进行分析。事故树的布尔表达式为T=N^

_Xi _X2= (M2 +M3+M4)-

Igc?=Igc0>Igc ⑶=辦>1/(5)=1/(6)=1/(7)=1/，^从两者定量分析可以看出，顶上事件即台铁普悠玛号

脱轨事故，其起决定性的基本事件是司机在弯道超速，通

过控制司机减速、避免出现弯道可以降低顶事件出现概

率。但其他因素也是影响该事故的重要原因，而且基本事

件和人有较大关联，因此在管理中要加强对人员的管理。4.改进措施XrX2。该事故树有7个最小割集：{X,，X2,

X3}、{X1;

X2,

X4}, {X1(

X2)

X5}, {Xb

X2,

XJ, {X?

X2I

X7}, {Xb

X2,

X8}、{Xu

X2,

X9}。本文采用最小割集方法，对事故树的基本事件进行结

构重要度分析，其中，基本事件乂1和&的结构重要度最

大，而在同一最小割集中出现的其他基本事件的结构重要

系数等同，可以判断事故树的结构重要度排序为：I1=I2>I3=l4=l5=l6=l7=l8=l9临界重要度系数，指其中基本事件发生几率的变化率

造成的顶事件发生几率。假设各基本事件发生的概率分别为： ;

q2=l ;

通过事故树分析，能够清晰地看到本次事故的关键环

节，可以从几个方面分析得到教训及经验[81。4.1人员管理(1)牢固树立安全第一、预防为主的意识；（2)强化标准化作业和日常业务技术培训演练达标；（3)作业人员

q3=0.02 ;

q4=0.02 ;

q5=0.05 ;

q6=0.05 ;

q7=0.05 ;

q8=0.05 ;

在运营前必须做好各项检查工作。4.2设备管理q9=0.05 ;其中，新马车站处于弯道设计有缺陷，但已经

投入运营，因此概率为1，但是中国台湾当局可以进行改

(1)定期检查各项设备，保养维护资金足额投入；(2)做好全面安全生产检查，对于隐患和经常发生故障的

造或拆除该弯道来降低概率。顶事件发生概率近似为：部位要加大排查力度；（3)枳极开展新技术的研究开发，(下转第151页)2020年12月上第23期总第347期 87P (T)

=942 (q3+q4+q5+q6+q7+q8+q9) =0.0029

China Science & Technology Overview

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vitro to produce specific biological products or test the e伍cacy of new drugs. As a key technology in the biopharmaceutical

industry, cell engineering has a wide range of applications in agriculture, animal husbandry and the pharmaceutical

industiy. High-quality breed selection, livestock breeding, and drug production are all inseparable from technologies such

as cell fusion and nuclear transfer. The rapid development of cell engineering has brought biopharmaceuticals into a new

era. This article briefly introduces the research status of animal cell engineering, and analyzes its application in the field of

medicine, hoping to provide reference for relevant words:animal cell engineering;cell fusion;antibody-conjugated drugs;biopharmaceuticals(上接第87页）必须坚持故障导向安全原则进行设计。4.3制度管理[3]

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Fault Tree Analysis about Derailment of Taiwan PuYouMa TrainZHANG Luyu1,CHEN Guang2(1. School of Urban Construction, Zhejiang Shuren University, Hangzhou Zhejiang 310015;2. Operation Branch of Hangzhou Metro Group Co., Ltd., Hangzhou Zhejiang 310020)Abstract:This article summarizes and analyzes the causes of the derailment accident of the Taiwan Puyuma train.

The direct cause is the overspeed of the train while cornering, and the indirect cause is the hidden dangers of personnel

operation, operating procedures, mechanical equipment and organization management. Based on the fault tree analysis

method, the fault tree of the incident is drawn, and the key factors affecting the incident are obtained through the

structural importance ranking and critical importance analysis. Finally, based on the results of the fault tree analysis,

practical improvements and preventive measures are words:derailment;fault tree analysis;structural importance;critical importance2020年12月上第23期总第347期151