新冠疫苗接种知情同意书

2024年1月16日发(作者：丰田七座商务车塞纳多少钱)

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

【疾病介绍】

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗介绍】

当前获批了附条件上市或者获准了紧急使用的苗有三种灭活疫苗、一种腺病毒载体疫苗、一种重组蛋白疫苗。

【疫苗作用】

接种新型冠状病毒疫苗可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种禁忌】

疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【不良反应】

接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等（具体详见疫苗说明书）。

如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，可按程序进行相关补偿。

【注意事项】

1、接种后留观30分钟，无任何不适方可离开接种现场。

2、未按照疫苗说明书程序完成接种者，建议尽早接种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。

3、现阶段暂不推荐加强免疫。暂不推荐与其他疫苗同时接种。

4、现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇疫苗无法继续供应、受种者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可以采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。

5、在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测；接种后也不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。

6、如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。

7、与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

以下问题可以帮助受种者本次是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为

“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，可要求医务人员说明。请您在相应栏目上进行选择（用打“√”表示），并在签名处签字确认。

健康状况 是或否

1、近几天有发热、腹泻等不舒服吗？ 是□

2、是否对食物、药物等过敏？ 是□

3、是否对疫苗成分过敏或者曾经在接种疫苗后出现过严重反是□

应？

4、是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？ 是□

5、是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？ 是□

6、在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固是□

醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？

7、有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏是□

疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？

8、在过去一年内，是否接受过输血或血液制品或使用过免疫是□

球蛋白？

9、在过去一个月内是否接种过减毒活疫苗？ 是□

10、是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅问育龄妇女） 是□

11、其他： 是□

医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。

对不宜接种者，具体建议

医疗卫生人员签名： 日期： 年 月 日

本人或受种者监护人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人签名： 日期： 年 月 日

监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)________

（**市疾病预防控制中心监制）

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备注