2020版住院病历书写质量评价标准A3版

2024年1月24日发(作者：林肯mkz的优缺点)

住院病历书写质量评价标准（2020年版）

科室： 病案号： 患者姓名： 性别： 床号：

诊断： 责任医师：

书写项目 标准要求

基本要求（5分）

1.严禁涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名。

2.病历内容客观真实，不得矛盾。

3.各种记录应有书写人员签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业人员书写的各种记录须经本院执业人员审阅、修改并签名。

4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。

5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊危重患者病历、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等记录至分钟。

6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。页码标注正确，页面整洁，每页至少有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页。

7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔，计算机打印病历使用黑色或彩色。

（二）病案首页（20分）

1.主要诊断选择填写正确。

2.主要手术及操作选择填写正确。

3.准确、完整、规范填写身份证号、新生儿出生及入院体重、其他诊断、其他手术操作、呼吸机使用时间、住ICU时间、总费用。

4.准确、完整、规范填写年龄、出入院时间及科别、门（急）诊诊断、人院病情、病理诊断、Ⅰ级护理天数、切口愈合等级、是否有31天内再住院计划、离院方式。

5.准确、完整、规范填写其他项目。

6.填写内容与病历内容一致，互为证。

（三）入院记录（10分）

入院记录再入院记录24小时内入院出院记录/24小时内入院记录 人院死亡记录由执业医师在患者人院后24小时内完成。书写形式符合要求。

1.一般项目 填写齐全、准确。

一般不超过20个字，能导出第一诊断。原则上不用诊断2.主诉

名称代替，时间精确。

（1）与主诉相符；

（2）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因；

（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性 质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；

（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症3.现病史 状之间的相互关系；

（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；

（6）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；

（7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录；也可写入既往史中。

扣分标准

涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名（单否）

内容有矛盾（2分/处）

签名不符合要求（0.5分处）

修改不规范（0.5分/处）

记录不符合要求（0.5分/处）

不符合要求（0.5分/处），缺页（3分/页）

不符合规定（0.5分/处）

选填错误（单否）

选填错误（6分）

缺项（3分/项），不准确规范（2分/项）

缺项（2分/项），不准确不规范（1分/项）

缺项（1分/项），不准确不规范（0.5分/项）

不一致（2分/项）

缺或未按时完成或签名医师无资质（单否），书写形式不符合要求（2分）

缺项或错误或有缺陷（0.5分/项）

不符合要求（2分），书写有缺陷（1分）

基本要求

病案首页

与主诉不相关或不相符（2分），缺项（1分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

4.既往史

5.个人史、婚育史、月经生育史

6.家族史

7.体格检查

8.辅助检查

9.初步诊断

10.医师签名

1.首次病程记录

2.上级医师首次查房记录

3.日常上级医师查房记录

4.日常病程记录

5.疑难病例讨论记录

记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器（视情况检查记录），脊柱，四肢，神经系统等；

（2）与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分；

（3）专科检查情况全面、正确，与鉴别诊断有关的体征记录详细。

记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院检查注明检查医院名称。

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

有本院执业医师签名。

（四）病程记录（40分）

（1）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；

（2）病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求重点突出、逻辑性强；

（3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊讨论）:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；

（4）诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

（1）一般患者在入院后48小时内完成；

（2）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征，对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定的患者至少3天记录一次；

（2）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因；

（3）记录重要的辅助检查结果及临床意义；

（4）记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由；

（5）记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名；

（6）输血当天病程中记录输血指征、输注成份和输血量，有无输血反应等。

对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论。内容包括主持人职务、姓名及专业技术职称，参加人员范围，目前诊断，后续诊疗方案（为主要内容），书写医师签名及主持人审核签名等。

缺既往史（1分），记录有缺陷（0.5分/处）

缺个人史或婚育史或月经生育史（1分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

缺家族史（1分），记录有缺陷（0.5分/处）

缺项（2分/项），与本次住院相关查体项目书写不充分（2分），缺专科检查（3分），记录有缺陷（0.5分/处）

有辅助检查结果未记录（1分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

缺初步诊断（5分），缺诊断（1分/个），记录有缺陷（0.5分/处）

缺医师签名（2分）

缺首次病程记录或未按时完成（单否），缺项或未归纳提炼（2分/项）书写有缺陷（0.5分/处）

缺上级医师首次查房记录或未按时完成（单否），缺项或无分析（2分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

缺项或无分析（2分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

未按规定频次书写病程记录（2分/次），记录有缺项（1分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

6.交接班记录、转科记在规定的时间内完成，书写符合要求。

录、阶段小结

（1）常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，7.会诊记录

并在会诊结束后即刻完成会诊记录；

应讨论的病例缺讨论结论记录（3分/次），缺主持人审核签名（2分/次），其他缺陷（0.5分/处）

缺交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成（2分/次），内容有缺陷（0.5分/处）

缺会诊记录（3分／次），

未在规定时间内完成记录

8.抢救记录

9.有创诊疗操作记录

10.术前小结及术前讨论结论记录

11.手术记录

12.麻醉术前访视记录

13.麻醉记录

14.手术安全核查表

15.术后

首次病程记录

16麻醉术后访视记录

17.大型医疗器械相关记录及条形码粘贴(信息记录)单

18.出院(死亡记录)、死亡病例讨论结论记录

（2）申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等；

（3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等；

（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见的执行情况。

（1）在抢救结束后6小时内完成，由参加抢救的执业医师书写，主持抢救的医师审核并签字；

（2）内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，时间应记录到分钟。

在操作完成后即时书写，不得超过24小时。内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作人员签名。

书写内容包括主持人姓名及职务（职称）、简要病情、术前诊断、手术指征、拟名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备、术中术后可能出现的风险和注意事项等，并记录手术者术前查看患者的相关情况等。术者必须参加，主持人审核签名。

（1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由一助书写时，必须有手术者签名；

（2）内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(1)由麻醉医师术前完成;

(2)内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(1)由麻醉医师完成;

(2)内容包括患者一般情况、术前情况、术中情况、离室信息等。

(1)由手术医师、麻醉医师和巡回护土三

方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离

手术开手术室前进行核对、确认并签字;

(2)对患者身份、手术部位、手术方式麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对并记录,输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

(1)由参加手术的医师在患者术后即时完成；

(2)内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(1)由麻醉医师术后完成;

(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。

(1)使用大型医疗器械以及植入和介入类医疗器械的应当将医疗器械的名称、关键性技术参数等信息以及与使用质量安全密切相关的必要信息记载到病历中的相关记录中;

(2)植入类、介入类等医疗器械的条形码粘贴或记录于条形码粘贴(信息记录单上。

(1)出院(死亡)记录在患者出院(死亡)后24小时内完成,死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成；

(2)出院(死亡)记录内容包括入院日期出院(死亡)时间、人院情况、入院诊断诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况出院医嘱(死亡原因)等;

(3)死亡病例讨论记录结论内容包括讨论时间、主持人、死亡诊断、死亡原因、书写医师签名及主持人审核签名等。

（2分／次），未在病程记录中记录执行情况（1分／次），记录有缺陷（0.5分／处）

缺抢救记录或未在规定时间内完成（单否），缺项（2分／项），其他缺陷（1分／处）

缺有创诊疗操作记录或未按时完成（单否），记录有缺陷（0.5分／处）

缺术前小结及术前讨论结论记录（3分／次），术者未参加或无主持人审核签名（2分／次），其他缺陷（0.5分／处）

缺手术记录或未按时完成或非术者或一助书写或无术者签字（单否），记录有缺陷（0.5分／处）

缺麻醉术前访视记录（2分/次），缺项（1分/项），记录有缺陷（0.5/处）

缺麻醉记录（单否），缺项（1分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

缺手术安全核查表（单否），缺一方核查签名（1分/处），缺项或填写有缺陷（0.5分/处）

缺术后首次病程记录（2分/次），缺项（1分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

缺麻醉术后访视记录（2分/次），缺项（1分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

缺条形码（3分/个），缺大型医疗器械相关记录（1分/次）记录有缺陷（0.5分/处）

缺出院(死亡)记录或死

病例讨论结论记录或未

在规定时间内完成(单否),缺项(1分/项),记录有缺陷(0.5分/处

(五)知情同意书

1.医嘱单

2.辅助检查报告单

(五)知情同意书(10分)

(1)在实施手术、麻醉、输血、特殊检查/特殊治疗、病危(病重)等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,均应在实施前签署,医、患方签名符合国家法律法规要求;

(2)手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)等知情同意书记录规范,内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、医方签名、患方明确意见并签名、签署时间等。

(六)医嘱、辅助检查报告单（5分）

(1)开具的医嘱符合《处方管理办法》要求;

(2)医嘱内容应当准确、清楚、规范,每项医嘱应当只包含一个内容；

(3)每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间,有医师、护士签名;

(4)取消、补录等标注规范。

（1）辅助检查报告单与医嘱内容相符,报告单完整无遗漏;

(2)认可的其他医院的辅助检查结果,病历中应有报告单原件或复印件

(3)已输血病例应有输血前检查项目报告单和发血记录单

(4)每张辅助检查报告单项目齐全,内容书写规范;

(5)签名人员权限符合要求。

(七)护理病历(10分)

内容齐全,书写规范。

(1)根据相应专科的护理特点书写,记录应简明扼要,并体现护理工作的连续性;

(2)包括患者科别、姓名、病案号、床号、页码、记录日期和时间、体温、心率/脉搏呼吸、血氧饱和度、血压、出入液量等病情观察、护理措施和效果,护士签名等。

(1)由巡回护土在手术结束后即时完成;

(2)内容包括患者姓名、科别、病案号、手术日期、手术名称、手术所用手术物品数量及完整性的清点核对、巡回护士和洗手护士或手术医师签名等;

内容包括患者科别、姓名、病案号、血型有无输血史及输血不良反应史、输血成份开始及结束时间、输注过程中生命体征监测执行者及核对者签名、有无输血不良反应等。

(1)血糖测量记录单内容包括患者基本信息(姓名、性别、年龄、科别、病案号)测量时间(具体到分钟)、血糖值、测量者签名等。

(2)血糖谱测量记录单包括患者基本信息(姓名、性别、年龄、科别、病案号),早、午、晚餐餐前和餐后、睡前测量的血糖值、测量者签名等。

缺或无医/患方签名或签名人员不符合要求或未在实施诊疗活动前完成(单否),缺项(2分/项),有缺陷(0.5分/处)

缺或多医嘱内容(1分

处),有缺陷(0.5分/处)

缺报告单(2分/张)

未完成相关检查项目(1分/项)

项目不全或内容有缺陷0.5分/处)

不符合要求(5分/张)

缺体温单（3分/张），记录有缺陷（0.5分/处）

缺病重（病危）患者护理记录（单否），记录有缺陷（0.5分/处）

缺手术清点记录（单否），清点记录错误（5分/处）记录有缺陷（0.5分/处）

缺输血护理记录单（2分/张），缺项（1分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

缺血糖测量记录单（2分/张），缺项（1分/项），记录有缺陷（0.5分/处）

1体温单

2病重（病危）患者护理记录

3.手术物品清点记录

4.输血护理记录

5.血糖测量记录单

其他需要说明的问题

病历得分： 病历评审医师（签名）：

科室确认签名： 日期： 年 月 日

说明：

1.本标准适用于住院病历终末病历和运行病历书写质量评价。

2.可用单项否决法进行筛选。对存在单否项目（以下简称单否，共14项）所列缺陷的病历不再进行评分，对不存在单否项的病历按照评分标准进行书写质量评分。对存在1项单否项的直接判为乙级病历，存在2项及以上单否项的判为丙级病历。

3.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历75~90分，丙级病历＜75分。运行病历总分75分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。每一书写项目内扣分采取累加计分，扣分最多不超过本项目的标准分值。

4.对病历中严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。