2023年12月8日发(作者：本田飞度2008款)

中华生存质量量表

【填表说明】

我们想利用这份问卷了解您的生存质量。生存质量是指您对生活各方面的评价和感受，包括您的健康状况、身体功能和情绪等。我们关注的是您在过去两星期内的感受。请按照您自己的标准和个人愿望来回答。如果您对某个问题不能做出肯定的回答，请选择最接近您自己真实感受的那个答案。请回答所有问题。

这份问卷以被访者亲自填写的方式进行，每个问题下面都列有五个选项，由“最不好”到“最好”，请选出一个最能反映您真实感受的选项。

例题：

1. 您胃口怎么样?

很差

1

请您根据最近两星期的情况在最适合的数字处画一个圈○。

2. 您生活快乐吗？

根本不快乐

1

快乐属于个人感受，每个人对快乐的定义都有可能不同，你只需根据自己对快乐的理解和标准做出回答。以上五个选项，你觉得哪一个最能代表你最近两星期的感受？请在那个数字处画一个圈○。

有点快乐

2

一般

3

比较快乐

4

极快乐

5

差

2

不好也不差

3

好

4

很好

5

香港浸会大学、广州中医药大学和中山大学协同研制，2004年。

中华生存质量量表

1. 您面色怎么样？

很差

1

差

2

不好也不差

3

好

4

很好

5

2. 您面色有光泽吗？

根本没有光泽 有点光泽 一般 比较有光泽 极有光泽

1 2 3 4

3. 您口唇颜色怎么样？

很差 差 不好也不差 好

1 2 3 4

4. 您口唇润泽吗？

根本不润泽 有点润泽 一般 比较润泽

1 2 3 4

5. 您有失眠吗？（指不易入睡、睡后易醒、彻夜难眠）

没有 偶尔有 时有时无 经常有

1 2 3 4

6. 做梦影响您的睡眠质量吗？

根本不影响 有点影响 一般 比较影响

1 2 3 4

7. 您睡眠怎么样？

很差 差 不好也不差 好

1 2 3 4

8. 您走路轻便吗？

根本不轻便 有点轻便 一般 比较轻便

1 2 3 4

9. 您容易疲倦吗？

根本不容易 有点容易 一般 比较容易

1 2 3 4

10. 您经常肢体乏力吗？

没有 偶尔有 时有时无 经常有

1 2 3 4

25

很好

5

极润泽

5

总是有

5

极影响

5

很好

5

极轻便

5

极容易

5

总是有

5 中华生存质量量表

11. 您经常精力充沛吗？

没有 偶尔有 时有时无 经常有 总是有

1 2 3 4 5

12. 您经常感到力不从心吗？（指心里想做，可是精神或体力不足）

没有 偶尔有 时有时无

1 2 3

13. 您容易上气不接下气吗？

根本不容易 有点容易 一般

1 2 3

14. 您经常吃东西没有味道吗？

没有 偶尔有 时有时无

1 2 3

15. 您经常消化不良吗？

没有 偶尔有 时有时无

1 2 3

16. 您饭量正常吗？

根本不正常 有点正常 一般

1 2 3

17. 您胃口怎么样？

很差 差 不好也不差

1 2 3

18. 您能够适应季节的改变吗？

根本不能 很少能 一般能

1 2 3

19. 气候变化对您的身体有影响吗？

根本不影响 有点影响 一般

1 2 3

20. 您的病情经常随着早晚时间而改变吗？

没有 偶尔有 时有时无

1 2 3

3经常有

4

比较容易

4

经常有

4

经常有

4

比较正常

4

好

4

比较能

4

比较影响

4

经常有

4

总是有

5

极容易

5

总是有

5

总是有

5

极正常

5

很好

5

完全能

5

极影响

5

总是有

5 中华生存质量量表

21. 您头脑清醒吗？

根本不清醒 有点清醒 一般

1 2 3

22. 您对外界的变化能做出适当的反应吗？

比较清醒

4

极清醒

5

根本不能 很少能

1 2

23. 您能集中精神吗？

根本不能 很少能

1 2

24. 您记忆力好吗？

很差 差

1 2

25. 您反应快吗？

根本不快 有点快

1 2

26. 您思路清楚吗？

根本不清楚 有点清楚

1 2

27. 您思考周详吗？

根本不周详 有点周详

1 2

28. 您思维敏捷吗？

根本不敏捷 有点敏捷

1 2

29. 您目光有神吗？

根本没有神 有点神

1 2

30. 您眼睛灵活吗？

根本不灵活 有点灵活

1 2

一般能

3

一般能

3

不好也不差

3

一般

3

一般

3

一般

3

一般

3

一般

3

一般

3

4多数能

4

多数能

4

好

4

比较快

4

比较清楚

4

比较周详

4

比较敏捷

4

比较有神

4

比较灵活

4

完全能

5

完全能

5

很好

5

极快

5

极清楚

5

极周详

5

极敏捷

5

极有神

5

极灵活

5 中华生存质量量表

31. 您说话语音清晰吗？

根本不清晰 有点清晰 一般

1 2 3

32. 您能用语言表达自己的想法吗？

比较清晰

4

极清晰

5

根本不能 很少能

1 2

33. 您心情愉快吗？

根本不愉快 有点愉快

1 2

34. 您生活快乐吗？

根本不快乐 有点快乐

1 2

35. 您心情平静吗？

根本不平静 有点平静

1 2

36. 您对生活有乐趣吗？

根本没乐趣 有点乐趣

1 2

37. 您容易心烦吗？

根本不容易 有点容易

1 2

38. 您容易发怒吗？

根本不容易 有点容易

1 2

39. 您容易急躁吗？

根本不容易 有点容易

1 2

40. 您经常暴躁吗？

没有 偶尔有

1 2

一般能

3

一般

3

一般

3

一般

3

一般

3

一般

3

一般

3

一般

3

时有时无

3

5多数能

4

比较愉快

4

比较快乐

4

比较平静

4

比较有乐趣

4

比较容易

4

比较容易

4

比较容易

4

经常有

4

完全能

5

极愉快

5

极快乐

5

极平静

5

极有乐趣

5

极容易

5

极容易

5

极容易

5

总是有

5 中华生存质量量表

41. 您能够控制自己的情绪吗？

根本不能 很少能

1 2

42. 您凡事担心吗？

根本不担心 有点担心

1 2

43. 您经常感到悲伤吗？

没有 偶尔有

1 2

44. 您经常绝望无助吗？

没有 偶尔有

1 2

45. 您经常闷闷不乐吗？

没有 偶尔有

1 2

46. 您经常想大哭一场吗？

没有 偶尔有

1 2

47. 您经常忧愁吗？

没有 偶尔有

1 2

48. 您经常无缘无故恐惧吗？

没有 偶尔有

1 2

49. 您经常缺乏安全感吗？

没有 偶尔有

1 2

50. 您容易受惊吓吗？

根本不容易 有点容易

1 2

一般能

3

一般

3

时有时无

3

时有时无

3

时有时无

3

时有时无

3

时有时无

3

时有时无

3

时有时无

3

一般

3

6比较能

4

比较担心

4

经常有

4

经常有

4

经常有

4

经常有

4

经常有

4

经常有

4

经常有

4

比较容易

4

完全能

5

极担心

5

总是有

5

总是有

5

总是有

5

总是有

5

总是有

5

总是有

5

总是有

5

极容易

5

谢谢您的合作！

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